蹊剣会確認フォーム

蹊剣会名簿登録情報を整備しております。ご協力をお願いします。名簿は秋頃に完成予定です。できあがりしだいお送りいたします。また、今回お伺いした内容は、成蹊大学剣道部・蹊剣会の連絡の目的以外には使用しません。なお、本年度の学連剣友連合会の大会は　12/13（日）に開催される予定です。参加選手を募集しております。ふるってご参加ください。

*１．名前

姓 名

２．ふりがな

姓 名

３．旧姓

４．卒年・卒回

—— 特別会員 昭和５年度卒（旧制３回） 昭和７年度卒（旧制５回） 昭和８年度卒（旧制６回） 昭和10年度卒（旧制８回） 昭和11年度卒（旧制９回） 昭和12年度卒（旧制10回） 昭和13年度卒（旧制11回） 昭和14年度卒（旧制12回） 昭和15年度卒（旧制13回） 昭和16年度卒（旧制15回） 昭和17年度卒（旧制16回） 昭和18年度卒（旧制17回） 昭和19年度卒（旧制18回） 昭和20年度卒（旧制19回） 昭和36年度卒（10回） 昭和37年度卒（11回） 昭和38年度卒（12回） 昭和39年度卒（13回） 昭和40年度卒（14回） 昭和41年度卒（15回） 昭和42年度卒（16回） 昭和43年度卒（17回） 昭和44年度卒（18回） 昭和45年度卒（19回） 昭和46年度卒（20回） 昭和47年度卒（21回） 昭和48年度卒（22回） 昭和49年度卒（23回） 昭和50年度卒（24回） 昭和51年度卒（25回） 昭和52年度卒（26回） 昭和53年度卒（27回） 昭和54年度卒（28回） 昭和55年度卒（29回） 昭和56年度卒（30回） 昭和57年度卒（31回） 昭和58年度卒（32回） 昭和59年度卒（33回） 昭和60年度卒（34回） 昭和61年度卒（35回） 昭和62年度卒（36回） 昭和63年度卒（37回） 平成元年度卒（38回） 平成02年度卒（39回） 平成03年度卒（40回） 平成04年度卒（41回） 平成05年度卒（42回） 平成06年度卒（43回） 平成07年度卒（44回） 平成08年度卒（45回） 平成09年度卒（46回） 平成10年度卒（47回） 平成11年度卒（48回） 平成12年度卒（49回） 平成13年度卒（50回） 平成14年度卒（51回） 平成15年度卒（52回） 平成16年度卒（53回） 平成17年度卒（54回） 平成18年度卒（55回） 平成19年度卒（56回） 平成20年度卒（57回） 平成21年度卒（58回）

５．住所

〒 - 都道府県 —- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名

該当のものに印

自宅会社実家

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

その他の連絡先

蹊剣会から送られるものを実家に発送して欲しいなど、あれば、こちらに記載

６．携帯電話

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

７．自宅電話

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

８．会社電話

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

９．携帯メール

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

10．自宅メール

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

11．会社メール

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

12．会社名

※学生が就職活動をする際に、様々な業種のお話を伺いたい場合があります。もしよろしければ、ご記入ください。

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

13.出身高校

名簿掲載の可否

掲載可掲載不可

14．交剣知愛メーリングリスト登録

自宅メール会社メール携帯メール 成蹊大学剣道部通信として、メールを不定期に発行しています。行事案内、成蹊大学剣道部の活動の様子、先輩方の近況などをお送りしています。お送りしてもよいメールがございましたら、ご希望のアドレスにチェック（複数可）を入れてください。※携帯電話のセキュリティー上配信されない場合があります。また、内容によっては長文になります。できれば　PCアドレス　をお知らせください。

15.備考欄（補足説明・近況　他）